ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ – НЕ ШАБЛОН
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
|
ПЕТРОВА МАРИЯ ГЕРМАНОВНА
|
Фотография наклеивается
заранее
|
|
девичья "ЛИТАУ", 03.05.2000 г., ЗАГС Зеленого р-на , г.Барнаул
|
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
________________________________________________________________________________________________________
|
2. Год, число, месяц рождения
|
1974 г., 23 апреля
|
3. Пол
|
женский
|
4. Место рождения
|
Красноярский край, Рыбинская обл., г.Щукино
|
|
республика, край, область, населенный пункт
|
5. Место жительства (регистрации)
|
84546 Landshut, Münchner Str.29
|
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
|
Тел. 0845 247345
|
улица, дом, корпус, квартира, телефон
|
6. Гражданство
|
Российская Федерация
|
Если одновременно имеете гражданство другого государства,
|
указывается, какого именно
|
ФРГ
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка)):
|
серия
|
51
|
номер
|
2345678
|
выдан “
|
12
|
”
|
мая
|
|
2003
|
года
|
|
ГК России в Мюнхене
|
указать, кем выдан
|
8. Цель получения паспорта
|
Для проживания в Германии
|
|
для временных выездов за границу
|
|
|
для проживания за границей (в какой стране)
|
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
|
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
|
секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
|
|
ДА, в 1999 г. в Институте среднего машиностроения, г.Новосибирск (или НЕТ)
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
|
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
|
ДА, контракт с НИИ (или НЕТ)
|
|
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
|
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
НЕТ (или ДА)
|
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
НЕТ (или ДА)
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
НЕТ (или ДА)
|
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
ПЕТРОВ ИВАН АЛЕКСЕЕВИЧ
|
24.04.2000 г.р., г.Москва.
|
(Наклеиваются фото детей старше 6 лет)
|
ПЕТРОВА КРИСТИНА
|
03.08.2005 г.р., г.Нюрнберг
|
|
|
ОБОРОТ (распечатывать только на одном листе)
|
15.Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
|
|
| Месяц и год |
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения, организации, войсковой части
|
|
|
поступ-ления
|
уволь-нения
|
|
|
04.98
|
10.99
|
Студентка Института стали и сплавов, г.Новосибирск
|
Полный адрес на русском яз.
|
|
|
11.99
|
07.01
|
Аспирантка Института стали и сплавов, г.Новосибирск
|
Полный адрес на русском яз.
|
|
|
08.01
|
12.01
|
Переезд в Германию, техническая ассистентка на фирме "Корд"
|
Полный адрес на немецком яз.
|
|
|
01.02
|
09.02
|
Временно не работала
|
Полный адрес проживания на немецком яз.
|
|
|
Запись "временно не работала", "домохозяйка" и т.п. отражается в том случае, если перерыв в Вашей трудовой деятельности составлял ТРИ месяца и БОЛЕЕ
|
|
|
10.02
|
08.05
|
Курсы повышения квалификации при администрации г.Эрланген
|
Полный адрес на немецком яз.
|
|
|
09.05
|
09.06
|
Зам. начальник отдела продаж на фирме "Банг унд Олуфсен"
|
Полный адрес на немецком яз.
|
|
|
10.06
|
по н./вр.
|
Начальник инновационного отдела на фирме "Лаборатория Дисперского"
|
Полный адрес на немецком яз.
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории
Российской Федерации (внутренний паспорт – при наличии)
|
|
|
серия
|
90 23
|
номер
|
5673421
|
выдан “
|
07
|
”
|
января
|
|
2001
|
года
|
|
|
Краснохолмским ОВД г.Ногинска
|
|
|
указать, кем выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о трудовой деятельности и домашнем адресе заполнены с моих слов.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН О НЕОБХОДИМОСТИ ВКЛЕИВАНИЯ ФОТОГРАФИИ РЕБЕНКА, СВЕДЕНИЯ О КОТОРОМ ВНЕСЕНЫ, В МОЙ ПАСПОРТ ПО ДОСТИЖЕНИИ ИМ ВОЗРАСТА 6 ЛЕТ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя _________ХХ________ Дата « 14 » ___апреля_____ 20 _О8____ г.
|
|
НИЖЕ НЕ ЗАПОЛНЯТЬ
|
|
Дата приема документов “
|
|
”
|
|
20
|
года М.П.
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
Подпись, фамилия сотрудника Генконсульства России в Мюнхене_________________________________________________
|
|
Выдан паспорт серии
|
|
номер
|
|
“
|
|
”
|
|
20 года
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата выдачи)
|
|
|
Паспорт получил
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
